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ASSOCIAÇÃO DOS CELÍACOS DO BRASIL - SEÇÃO RIO DE JANEIRO : ACELBRA-RJ |
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Informaciones para los Turistas
Fotos Denise Videira |
DIETA LIBRE DE GLUTEN Y DISMINUCIÓN DEL RIESGO Sylvia
Cruchet M., Sandra Verbeke P.
Rev Chil Nutr Vol. 30, N1, Abril 2003 Este
trabajo fué recibido el 1 de Julio de 2003 y aceptado para ser publicado el 6
de Agosto de 2003.
RESUMEN
Estudios
publicados concluyen que el desarrollo de enfermedades autoinmunes en pacientes
celiacos se incrementa al aumentar el tiempo de exposición al gluten y cuanto
mayor sea la edad al diagnóstico. La adolescencia constituye un periodo de la
vida en el cual una dieta libre de gluten frecuentemente se abandona. Por esto
es de suma importancia investigar marcadores inmunológicos endocrinos en
pacientes celiacos que cumplen o no la dieta libre de gluten. Palabras claves: gluten, enfermedad celiaca, autoinmunidad, diabetes mellitus insulino dependiente.
El
sistema inmune asociado al intestino es considerado como blanco primario de todo
constituyente dietario. Debido a que el sistema inmune intestinal comprende las
dos terceras partes del tejido linfoide humano, se esperaría que una respuesta
nociva contra los componentes de la dieta repercuta en todo el organismo. Este
daño es causado por las células o mediadores inmunes que son continuamente
exportados por el intestino. Por lo tanto, el sistema inmune intestinal de
individuos predispuestos a la autoinmunidad podría responder desfavorablemente
frente a determinados componentes de la dieta (1).
La enfermedad celíaca representa un convincente modelo de autoinmunidad
dependiente de alimentos, dado que las respuestas pro-inflamatorias no
favorables hacia la gliadina y la alteración de los mecanismos de tolerancia
oral actúan como gatillo para la aparición de los autoanticuerpos marcadores
de la enfermedad y de una serie importante de desórdenes autoinmunes en
individuos predispuestos (2, 3). Una
vez diagnosticado un paciente como celíaco lo más importante es un control
riguroso de su alimentación basada en una dieta libre de gluten de por vida. El
amplio uso de granos con gluten en las culturas occidentales, hace que el
seguimiento de una dieta estricta sin gluten sea todo un desafío. La dieta sin
gluten, que en teoría parece sencilla de mantener, en la práctica representa
un desafío tanto para los pacientes que deben realizarla, como para los
nutricionistas y médicos que deben colaborar y orientar en su cumplimiento,
debido a una gran cantidad de situaciones que favorecen la ingestión
involuntaria de esta proteína (4). En
el primer congreso mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
la comisión de enfermedad celíaca de la North American Society of
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) consensuó que la
definición «libre de gluten» varía considerablemente entre países, e
incluso en algunas oportunidades dentro del mismo país. Algunos apoyan la
leyenda «productos con gluten» o «sin residuos de gluten»; en otros casos
adoptan un estándar de medición de «gluten no detectable» por la técnica de
ELISA (lo cual permite introducir en la dieta algunas féculas de trigo y
productos similares), y otros adoptan el Codex Alimentario estándar el que solo
permite gluten residual por debajo de 200 ppm (0,02 g gluten/ kg de alimento).
Claramente quedó establecida la necesidad de un consenso al respecto ya que aún
no hay una política acordada uniformada y muchos países no tiene un estándar
establecido o legal (5, 6). Para
un paciente celíaco el consumo de gluten, ya sea voluntario o involuntario,
conlleva a asumir riesgos potenciales de asociación de enfermedades y procesos
malignos, por lo que es importante advertirle al paciente a este respecto. Aunque
todavía hay muchos datos controvertidos y por explorar, un significativo número
de artículos publicados en la última década ha proporcionado la importante
evidencia sobre la eficacia a largo plazo de la dieta sin gluten en la prevención
de las complicaciones malignas y asociaciones no deseadas (7-9).
Más aún, cuando el diagnóstico se realiza precozmente, la dieta se instaura
en la infancia y se cumple estrictamente, la incidencia de malignidades es idéntica
a la de la población general. Un artículo pionero con esta visión y que
continúa siendo la referencia fundamental es el artículo titulado «10 años
después» de Holmes y cols ; Estos autores revisaron
retrospectivamente un
total de 210 pacientes diagnosticados en los últimos 11 años y demostraron que
aquellos que no seguían la dieta presentaban una incidencia superior de
cualquier tipo de malignidad asociada a la enfermedad celíaca. Existía una
relación cuantitativa puesto que cualquier diferencia significativa con la
población general prácticamente desaparecía en aquel subgrupo de pacientes
que seguía la dieta sin gluten y llevaba más de cinco años con una dieta
adecuada (10).
En
1999 Ventura y colaboradores demostraron la importancia de la duración de la
exposición al gluten en individuos susceptibles y observaron que en aquellos niños
en quienes el diagnóstico fue tardío, el riesgo de manifestar una enfermedad
autoinmune aumenta del 3,3% en los diagnosticados antes del año de vida, al
26,3% en aquellos diagnosticados después del tercer año de vida (3).
En
un estudio multicéntrico del INTA, en conjunto con el Hospital Exequiel G. Cortés
y el Hospital Calvo Mackena (enviado a publicar), evaluamos el efecto de la
adherencia a la dieta libre de gluten sobre la frecuencia de aparición del
anticuerpo anti-islote pancreático (ICA), un marcador serológico de la
diabetes tipo 1. Este estudio incluyó 158 pacientes celíacos, divididos en 3
grupos formados por 30 niños al momento del diagnóstico (G1), 97 celiacos
expuestos al gluten debido a una pobre adherencia a la dieta (G2) y 31 pacientes
con una muy buena adherencia a la misma (G3) y cuyas características se
muestran en la tabla I.
Uno de los resultados que observamos fue que el no cumplimiento de la dieta por
largos períodos de tiempo aumenta el riesgo de aparición de este marcador. En
este caso tanto los pacientes recientemente diagnosticados como aquellos que habían
mantenido una dieta estricta por más de 10 años presentaban una frecuencia de
aparición del marcador similar a la de la población general (3,2%). Sin
embargo, aquellos celíacos que transgredían la dieta por largos períodos de
tiempo, mostraban una diferencia significativa en el porcentaje de aparición
del marcador (24,7%). Mas aún, si comparamos, en el grupo de los pacientes
trasgresores de la dieta, aquellos con menos de 10 años de exposición con
aquellos con mas de 10 años de exposición al gluten encontramos una diferencia
significativamente mayor en la frecuencia de aparición del marcador estudiado (Tabla
II). Siendo
los ICA marcadores de riesgo de desarrollo de diabetes mellitus insulino
dependiente, nuestros hallazgos concuerdan con lo informado por otros autores y
apoyan la hipótesis que la exclusión estricta del gluten de la dieta por
largos períodos de tiempo, mayores a 10 años, proveen de cierto grado de
protección contra la aparición de autoanticuerpos, y más
aún, de posibles
asociaciones con otras patologías.
En
los pacientes celíacos la introducción a la dieta libre de gluten negativiza
los anticuerpos marcadores de la enfermedad tales como antiendomisio (EmA) y
anti-transglutaminasa (tTG). Sin embargo una vez que otros autoanticuerpos
aparecen en el paciente celíaco como es el caso de los anti-tiroideos y pancreáticos
esta negativización no ocurre (11,12).
Es interesante esta falta de paralelismo en la evolución de los anticuerpos
específicos de EC con los anticuerpos asociados con la diabetes en pacientes
tratados con dieta libre de gluten, ya que no se ha logrado demostrar que dicha
dieta aminore los desórdenes orgánicos relacionados una vez que estos
anticuerpos han sido detectados. Esto nos refuerza el concepto de la importancia
de que la dieta sin gluten se instaure en forma temprana, recién hecho el diagnóstico,
ojalá en los primeros años de vida, para reducir el riesgo de aparición de
otros autoanticuerpos y así disminuir la asociación con otras enfermedades (3,13,14).
Todo
lo comentado en este artículo apoya la hipótesis que la prevalencia de
anticuerpos contra glándulas endocrinas, tales como páncreas, depende de los hábitos
dietarios del paciente celíaco. Sugiere además fuertemente que sólo una dieta
adecuada sin gluten es necesaria para reducir el porcentaje de compromiso con
otros órganos en estos pacientes, y mejor aun si esto se acompaña de controles
médicos periódicos con el fin de realizar un diagnóstico precoz en los casos
de aparición de una enfermedad asociada.
Dirigir
la correspondencia a: Dra. Sylvia Cruchet M. BIBLIOGRAFÍA
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Sociedad Chilena de Nutrición, Bromatología y Toxicología |
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