NIVELES PLASMATICOS DE VITAMINA D E INGESTA DE CALCIO EN
NIÑOS CELIACOS: FACTORES DE RIESGO PARA SU SALUD FUTURA.
Laura
Leiva , M Sc1; Raquel
Burrows, MD1; Medardo Burgueño MD1;
Gloria Ríos, MD2;
Carmen Bergenfreid, MD2;
Eduardo Chavez MD3; Santiago
Muzzo, MD1
(1)Unidad
de Endocrinología del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos
y Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
(2)Hospital Paula Jaraquemada Santiago,
Chile.
(3)Hospital
Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.
Rev.
chil.Nutr Vol. 30, N°3, Diciembre 2003
INTRODUCCION
La
concentración de 25 OH vitamina D en suero, es el mejor indicador del estado
nutricional de vitamina D de un individuo. Este indicador presenta variaciones
estacionales, con niveles mas altos durante el verano y mas bajos en el invierno.
Cuando la vitamina D ó el calcio son insuficientes se produce una disminución
del calcio absorbido a nivel intestinal y una disminución del calcio ionizado
circulante, lo que produce un aumento de la PTH (1).
Existen discrepancias respecto al criterio de corte para establecer cuáles son
los valores adecuados de vitamina D, cuánto es suficiente, a partir de cuándo
se habla de hipovitaminosis y cuándo es un déficit franco en niños y en
población de mayor edad. El umbral que separa el nivel adecuado de vitamina D
del insuficiente puede definirse por su efecto sobre los niveles de PTH. Cuando
los niveles de 25 OH vitamina D caen bajo 15 ng/ml ( ó 37.5 nM/L) se produce un
aumento brusco de los niveles de PTH, por ello la concentración elevada de PTH
es un índice de déficit de vitamina D (2).
El hiperparatiroidismo secundario transitorio promueve la activación de
vitamina, disminuye la excreción de calcio a nivel renal, y estimula la resorción
ósea para volver los niveles de calcio a la normalidad. A medida que aumenta la
severidad de la hipovitaminosis y del hiperparatiroidismo la resorción ósea
aumenta, y si se mantiene en el tiempo, se asocia a un deterioro de la masa ósea
( 3,
4)
Los
adolescentes presentan una mayor absorción intestinal de calcio, que los
adultos, a pesar de la cual se ha visto que la baja ingesta crónica de calcio
en ellos, produce al igual que en el adulto un deterioro en el balance de calcio
y una menor masa ósea (5, 6).
La
25 (OH) vitamina D es el sustrato para la formación de la 1,25 (OH)2 vitamina
D, que regula la absorción y transporte activo de calcio a nivel del enterocito
(1).
Niveles
plasmáticos adecuados de vitamina D no sólo son importantes para el desarrollo
e integridad de la masa ósea, sino también para una adecuada función cardíaca,
muscular, del sistema inmunitario y glándulas endocrinas (hipófisis,
paratiroides, páncreas, suprarrenal, tiroides, ovarios, testículos y corteza
adrenal) 7.
Los
pacientes celíacos tienen un mayor riesgo de osteoporosis, en cuya etiología
la genética tiene un rol importante además de factores como la inflamación
sistémica, la malnutrición, ciertos hábitos de vida como el sedentarismo y el
tabaquismo y por último alteraciones en la absorción intestinal de calcio (8,
9, 10).
Nos
interesó evaluar la ingesta de calcio y el estado de vitamina D en pacientes
celíacos asintomáticos con buen control de su enfermedad por al menos durante
los dos últimos años.
PACIENTES
Y METODO
Entre
Julio de 1995 y Marzo de 1996 ingresaron al estudio 25 pacientes celíacos (20
mujeres y 5 hombres, de 5 a 15 años de edad) con buena adhesión al régimen
libre de gluten por al menos dos años. Todos los pacientes se mantenían
asintomáticos, con un buen ritmo de crecimiento y con carotinemias sobre los
100 mg/dL en forma mantenida. Estos criterios clínicos y de laboratorio, junto
a la observación de los médicos tratantes en su seguimiento, hacían
considerar que tenían una buena adhesión al tratamiento. Se les extrajo una
muestra de sangre después de una noche de ayuno, los sueros se centrifugaron y
congelaron alicuotados a-20ºC hasta su procesamiento. La 25 OH vitamina D fue
evaluada mediante un kit comercial RIA INCSTAR Corporation. La ingesta de calcio
se estimó mediante encuesta de recordatorio de 24 horas practicadas en tres días
hábiles no consecutivos y se calculó utilizando las tablas de composición de
los alimentos chilenos (11)
La adecuación de la ingesta de calcio se calculó de acuerdo a la ingesta óptima
de calcio publicada por el consenso de NIH.12 utilizando el limite inferior del
rango de (800 mg hasta 10 años 11 meses y 1200 para los iguales o mayores de 11
años.
En
el análisis estadístico de los datos se empleó el test de t Student, y
correlación de Pearson. El nivel de significancia se fijó en 0.05.
RESULTADOS
La
edad promedio de los pacientes fue 11.7 ( 3.4 años. En el grupo de menores de
11 años la adecuación de IMC tuvo un puntaje z de -0.23 ( 0.57 y la talla un
puntaje z de -1.06 ( 0.55; en el grupo de mayores de 11 años el puntaje z de
IMC fue de 0.64 ( 1.43 y el puntaje z de talla fue de -1.29 ( 1.1 (tabla
1).
La
Tabla
II muestra los
promedios de ingesta de calcio y la adecuación de acuerdo a la norma de los
pacientes del estudio, según edad. Sólo cinco pacientes, todos menores de 10 años
presentaron una ingesta de calcio adecuada (igual o mayor al 100%). En el grupo
total de pacientes la ingesta presentó grandes variaciones con adecuaciones que
fluctuaron entre 12 y 185%.
Los
niveles de vitamina D tuvieron una amplia variación (rango de 12,5 a 239 nmoles
/L ó de 4.9 a 95.6 ng/mL) siendo los valores significativamente mas altos en
las muestras obtenidas en verano (145.5 ( 68.3 nmoles/L) que en invierno (74.4 (
62.5 nmoles/L), (p<0.01).
Cinco
de 25 pacientes presentaron niveles de vitamina D bajo 37.5 nmol/L (<15
ng/m), 4 durante los meses de invierno (dos de ellos tuvieron déficit severos
<20 nmoles/L u 8 ng/mL) y uno en verano. En la tabla
3 se aprecia
que todos los pacientes correspondían a mayores de 11 años y cuatro de ellos
tenían además una ingesta de calcio bajo la recomendación.
En
el grupo total de pacientes no se encontró una correlación significativa entre
la adecuación de la DMO con la ingesta de calcio (r = -0.03) ni de vitamina D
con IMC (r= -0.37).
DISCUSION
Los
valores de IMC especialmente de los pacientes mayores de 11 años, muestran una
tendencia al exceso de peso corporal, lo que concuerda con lo observado en niños
y adolescentes chilenos reportado en otros estudios. El déficit de talla
observado con un ritmo de crecimiento adecuado reflejaría una secuela producida
durante la etapa activa de la enfermedad.
A
pesar de tratarse de un grupo de pacientes celíacos bien controlados al menos
durante los 2 últimos años, del punto de vista clínica y de laboratorio, les
detectamos niveles disminuidos de vitamina D plasmática y una ingesta de calcio
inadecuada . Si bien en una población de niños sanos, la ingesta de calcio es
frecuentemente insuficiente, especialmente en los mayores de 11 años (13),
en este estudio los pacientes celíacos tuvieron una ingesta de calcio
significativamente menor que un grupo de niños sanos de igual edad, sexo y
nivel socio económico (952 ( 242, p< 0.002).
La
suma de estos factores mantenida en el tiempo podría explicar a lo menos en
parte que a pesar de estar asintomáticos por un adecuado tratamiento de la
enfermedad, estos pacientes presenten un déficit de la masa ósea, que afecta
especialmente al grupo de púberes (14).
Se ha demostrado que la pubertad es una etapa crucial en la adquisición de la
masa ósea máxima que adquiere un individuo en la tercera década de la vida y
que quienes obtienen una menor masa ósea máxima en esta etapa, tienen mayores
posibilidades de desarrollar una osteoporosis en su vida de adulto mayor (15).
Un mecanismo que permite la mayor retención de calcio esquelético observada
durante la pubertad es la mayor absorción de calcio a nivel intestinal. Se ha
demostrado que los pacientes celíacos aún bien controlados, tienen una menor
masa ósea, sugiriendo que uno de los factores que llevaría a una absorción
insuficiente de calcio sería el compromiso del sistema encargado de la absorción
de calcio a nivel del enterocito, altamente dependiente de vitamina D (8).
Mantener
las condiciones para una absorción y retención óptima de calcio en los
pacientes celíacos, sería fundamental para la prevención de la osteoporosis.
La menor ingesta de calcio y el déficit de vitamina D encontrados en estos
pacientes estaría impidiendo una optimización de los mecanismos absortivos y
por lo tanto contribuyendo a una menor ganancia de masa ósea.
Por
otra parte se ha visto que los niveles de 1,25 (OH)2 D regulan la producción y
secreción de insulina por el páncreas y la PTH por las paratiroides. El calcio
juega un importante rol en la secreción de insulina en respuesta a los niveles
de glucosa sanguínea y el déficit de vitamina D estaría involucrado en el
desarrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes en hombres y animales sugiriéndose
una menor capacidad de secretar insulina por parte del páncreas. En población
adulta se ha descrito resistencia a la insulina y menor secreción de insulina
cuando los niveles circulantes de vitamina D están disminuidos (16
17).
El hecho que estos pacientes presenten niveles inadecuados de vitamina D
constituiría un factor de riesgo agregado a su mayor susceptibilidad de
desarrollar diabetes mellitus (18, 19) y
enfatiza la necesidad de corregir adecuadamente este déficit.
Es
necesario como parte del control habitual de estos pacientes vigilar su nutrición
de calcio y los niveles plasmáticos de vitamina D con el fin de detectar si
existiera algún déficit para así poder corregirlos oportunamente, de lo
contrario el déficit de calcio y de vitamina D en estos pacientes constituirían
factores de riesgo agregados para el desarrollo de osteoporosis y diabetes en el
futuro.
RESUMEN
Objetivo:
Evaluar los niveles plasmáticos de vitamina D y la ingesta de calcio en
pacientes celíacos. Material y Método: 25 pacientes celíacos (20 mujeres y 5
hombres, de 5 a 15 años de edad) con una buena adhesión al régimen libre de
gluten de al menos los dos últimos años. La ingesta de calcio se evaluó
mediante tres encuestas de recordatorio de 24 horas. La 25 OH vitamina D se
determinó mediante RIA (INCSTAR). Resultados: Un 80% de los pacientes presentó
una ingesta de calcio insuficiente de acuerdo al consenso del NIH; en los
menores de 10 años la ingesta promedio fue de 866 ( 423 y en los mayores de 11
años 605 ( 237 mg/día. Se encontró déficit de vitamina D (<37.5 nmol/L ó
15 ng/mL) en 5 de los casos (20%), de los cuales 4 corresponden a muestras
tomadas en invierno y una en verano. En dos casos el déficit fue severo <20
nmoles/L (<8 ng/ml). Conclusión: En pacientes celíacos evaluados la
hipovitaminosis D y la ingesta insuficiente de calcio fueron situaciones
frecuentes, lo que puede producir el déficit de masa ósea detectado en estos
pacientes y facilitar el desarrollo futuro de osteoporosis y diabetes. Se
recomienda evaluar los niveles de vitamina D y la ingesta de calcio como parte
del control de estos pacientes y en caso necesario efectuar una suplementación
con calcio y vitamina D.
Palabras claves: ingesta de calcio; vitamina D; enfermedad celiaca; niños;
adolescentes.
Agradecimientos:
Este trabajo fue financiado: por FONDECYT # 1940361
Dirigir
la correspondencia a:
Laura Leiva B.
INTA,Universidad de Chile
Fono: 678 1530
Fax: 221 4030
Macul 5540, Macul
Santiago, Chile
Email: lleiva@inta.cl
BIBLIOGRAFIA
1 Reichel H, Koefler P, Norman A. The role of the vitamin D in the
endocrine system in health and disease. N Engl J Med 1989; 320 (15): 980-991
[ Medline
]
2 Thomas M, Lloyd Jones D, Thadnani R, Shaw A, Deraska D, Kitch B,
Vamvakas E, Dick I, Prince R, Finkelstein J. Hypovitaminosis D in medical
inpatients. New Engl J Med 1998; 338:777-783.
3 Seibel Markus J. Nutrition and molecular markers of bone remodelling.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5:525-531.
4 Ooms ME. Roos Jc, Bezemer PD, van der Vijh WJ, Bouter LM and Lips P
Prevention of bone lost by vitamin D supplementation in elderly women: a
randomized double blindtrial. J Clin Endoc & Metab 1995;80,1052-1085.
5 Matkovic V. Calcium metabolism and calcium requirements during skeletal
modeling and consolidation of bone mass. Am J Clin Nutr 1991; 54:245S -260S.
[ Medline
]
6 Ruiz JC, Mandel C, Garabedian M. Influence of spontaneous calcium
intake and physical exercise on the vertebral and femoral bone mineral density
of children and adolescents. J Bone Min Res 1995;10,675-682.
7 Nemere I, Farach -Carson Membrane receptors for steroid hormones: a
case for specific cell surface binding sites for vitamin D metabolits and
estrogens. Biochem Biophys Res Commun 1998; 248: 442-449
8 Colston KW, Mackay AG, Fynlayson C, Wu JCY, Maxwell JD. Localization of
vitamin D receptor in human duodenum and in patient with celiac disease. Gut
1994;35:1219-25.
9 Bernstein CN, Leslie ND. The pathophysiology of bone disease in
gastrointestinal disease. Hepatol 2003; Jul Aug 16(6):805-18.
10 Walters JR. The role of the intestine in bone homeostasis. Eur
J Gastroenterol Hepat 2003; Aug 15(8):857-64.
11
Schmidt Hebbel H., Pennachiotti I., Masson L., Mella M. Tabla de composición química
de los alimentos chilenos. Santiago: Universidad de Chile, Facultad de Ciencias
Químicas y Farmacéuticas. Depto Ciencias de Alimentos y Tecnología Química,
1990.
12 Consensus Development Panel. Optimal
calcium intake NIH Consensus Conference . JAMA (1994) 272:1942-1948.
[ Medline
]
13
Leiva L. Características de la ingesta de calcio y su influencia en la masa ósea
en escolares. Tesis para optar al grado de Magister en Ciencias de la Nutrición,
mención Nutrición Humana. Instituto de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos INTA, U. de Chile. Santiago 1996.
14 Burrows R., Leiva L., Burgueño M., Lillo R., Pumarino H., Ríos G.,
Chávez E., Bergenfreid C. Muzzo S. Bone mineral density (BMD) in children with
celiac disease (CD): its relation to puberty and calcium intake. Nutr Res
1999;19(4):493-499.
15 Soyka L, Fairfield W, Klibanski A. Hormonal determinants and disorders
of peak bone mass in children J Clin Endocrinol & Metab 2000; 85, 3951-3963.
16 Zitterman A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the
evidence? British J Nutr 2003;89,552-572.
17 Boucher BJ. Inadequate vitamin D status: does contribute to the
disorders comprising syndrome "X"? British J Nutr 1998; 79,315-327.
18 Galli Tsinopoulou A, Nousia Arvanitakis S, Dracoulacos D, Xefteri M,
Karamouzis M. Autoantibodies predicting diabetes mellitus type I in celiac
disease. Horm Res 1999;52(3):119-24
[ Medline
]
19 Rapoport MJ, Bistritzer T, Vardi O, Broide E, Azizi A, Vardi P.
Increased prevalence of diabetes-related autoantibodies in celiac disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23(5):524-7.
[ Medline
]
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