|
QUADRO
CLÍNICO
Quatro
formas clínicas principais da doença celíaca são identificadas.
-
Doença Celíaca potencial: tem sido aplicada
aos portadores de anormalidades imunológicas semelhantes às
encontradas nos celíacos manifestos, embora, a rigor, essas pessoas
ainda não tenham critérios para o diagnóstico da doença.
Tais
anormalidades compreendem
a presença do antiendomísio; aumento
dos linfócitos intra-epiteliais e da densidade de gama-delta; sinais
de ativação de células imunes da mucosa (expressos
pelo CD25) e de moléculas de adesão na lâmina própria,
principalmente após exposição ao glúten.
- Doença Celíaca latente: designa aqueles pacientes que
recuperaram a mucosa após a exclusão do glúten da dieta.
- Doença Celíaca assintomática: caracterizada pela falta
de resposta a uma dieta comprovadamente sem glúten.
- Doença Celíaca na infância: comumente diagnosticada nos
primeiros dois anos de vida e
- Doença Celíaca no adulto: diagnosticada em torno dos 30
anos de vida.
As
manifestações clínicas típicas da doença são comuns a qualquer
doença que produza má-absorção. Os sinais e sintomas de má-absorção
são os dados clínicos que se destacam tanto em pacientes pediátricos
como em pacientes adultos.
Quadros
atípicos como sintomas dispépticos, anemia ferropriva, ataxia ou elevação
de enzimas hepáticas também fazem parte do espectro de manifestações
da doença.
A
doença celíaca pode estar associada a outras doenças, geralmente de
natureza auto-imune, como por exemplo o diabetes.
A
dermatite herpetiforme atualmente é melhor caracterizada como
uma manifestação extra-intestinal do que como uma doença associada.
No
entanto, ainda não está claro na literatura se as diferenças
epidemiológicas refletem simplesmente a composição da dieta nas
diferentes localidades geográficas do mundo ou se se devem a outros
fatores como o perfil imunogenético da população, ou ainda a uma
subestimativa do diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
O
diagnóstico é alcançado por dados laboratoriais e pelo resultado da
biópsia. Exames de laboratório:
-
pesquisa de auto-anticorpos
celíacos.
Os anticorpos celíacos prestam-se, além de marcadores diagnósticos,
à investigação de familiares e indivíduos de risco e como
marcadores da transgressão dietética, pois estão associados à
persistência de atividade da doença.
- pesquisa
de anticorpo antigliadina
(alfa-gliadina do glúten, agente etiológico da Doença Celíaca).
-
pesquisa
de anticorpo antiendomísio,
mais sensível e mais específico; porém o antiendomísio falha em
alguns casos de dermatite herpetiforme e de deficiência de IgA.
Endoscopia
Digestiva: no duodeno, o serrilhamento de pregas da segunda porção
duodenal, a diminuição do número de pregas, o padrão reticular em
mosaico, a identificação de vasos submucosos, refletindo a atrofia da
mucosa e a presença de micronódulos levam a uma forte suspeita de doença
celíaca e orientam a realização de biópsia da mucosa,
independentemente da presença de quadro clínico.
Anatomopatologia
da biópsia do duodeno por via endoscópica: a mucosa normal apresenta
uma relação vilo/cripta de 3/1 e a presença de no máximo 20% de linfócitos
intra-epiteliais (sendo 90% de CD8); eventualmente, até 10% deste
infiltrado pode ser formado por linfócitos gama-delta.
Na
doença celíaca há perda destas características; fica evidente a
atrofia da mucosa e o aumento da densidade de linfócitos
intra-epiteliais, particularmente dos gama-delta, que podem chegar a
formar 30% do infiltrado.
TRATAMENTO
O
tratamento clássico consiste na exclusão do glúten da dieta,
encontrado no trigo, aveia, centeio e cevada.
De
acordo com o Codex Alimentarius da Organização Mundial de Saúde, a
dieta aceitável para o celíaco deve conter até 10 mg de
prolaminas por 100 gramas de grãos ou até 50 mg de glúten. A
dieta ocidental normal contém 13 gramas de glúten, portanto mais de
260 vezes o máximo permitido.
A
controvérsia quanto às dietas contendo aveia persiste. Em pequena
quantidade, a aveia parece não ser tão prejudicial in vivo, como os
estudos in vitro sugerem.
Embora
pareça simples, a adesão a uma dieta estritamente sem glúten não é
fácil, pois o glúten é componente de muitos produtos industrializados
e de difícil identificação nos rótulos. No Brasil, uma lei federal
determina a impressão de uma advertência nos rótulos dos produtos
industrializados, facilitando o reconhecimento destes produtos.
As
associações de pacientes celíacos do Brasil constituem outro auxílio
com o qual os pacientes podem contar para orientação da sua dieta.
Alguns casos não melhoram com a dieta de exclusão de glúten e são
candidatos a tratamento com imunossupressão, geralmente com corticosteróides.
Existem
poucos estudos sobre o prognóstico a longo prazo da doença celíaca.
Entretanto, várias complicações malignas e não malignas têm sido
descritas como o esprue refratário, a jejunoileite ulcerativa e uma
maior predisposição ao linfoma e ao adenocarcinoma do delgado.
Trata-se
de uma enzima intracelular, dependente de cálcio, que catalisa uma ligação
covalente entre proteínas, bem como a desaminação da gliadina e
outras proteínas.
De
interesse na patogenia da doença celíaca é a propriedade da
transglutaminase desaminar a gliadina, gerando resíduos ácidos e com
cargas negativas de ácido glutâmico.
Como os resíduos com cargas negativas são preferidos nos bolsões 4, 6
e 7 do HLA DQ2, essas moléculas desaminadas despertam respostas mais
intensas das células T.
A
gliadina da dieta atinge a lâmina própria e, em indivíduos
geneticamente predispostos, é apresentada a células que possuem antígenos
profissionais como as células B e macrófagos, que dirigem a resposta
das células T para a produção de anticorpos (resposta tipo Th1) ou
para a inflamação e remodelamento da mucosa (Th2).
As
células Th1 produzem TNF, que leva à liberação de metaloproteinases
dos fibroblastos intestinais, que por sua vez estão envolvidas tanto na
degradação da matriz não colágena como nas fibrilas colágenas.
Surge
infiltrado inflamatório, com células mononucleares e com fibroblastos,
que também são fontes da Ttg, o que aumenta ainda mais a ativação
imune pela desaminação da gliadina ou pela formação de ligação
cruzada entre proteínas.
O
aumento do número de linfócitos intra-epiteliais, particularmente dos
linfócitos gama-delta, é uma característica histológica importante
da doença celíaca.
As
infecções gastro-intestinais e as deficiências nutricionais seriam os
fatores responsáveis pelo desencadeamento da doença.
Todavia
não se sabe exatamente como atuariam, talvez facilitando a lesão da
mucosa e o ingresso da gliadina na lâmina própria.
|
