6. _{Diagnóstico da DC}

_{O passo mais importante no diagnóstico da DC é reconhecer o distúrbio e suas múltiplas características clínicas. Não existe um teste único que possa definitivamente diagnosticar ou excluir a DC. Assim como há um espectro clínico da DC, o espectro também acontece nos achados laboratoriais e histopatológicos. A biópsia intestinal junto com sorologia positiva representa o padrão-ouro para o diagnóstico da DC.}

_{A primeira etapa são os testes sorológicos e os melhores disponíveis, por terem sensibilidades e em especificidades muito elevadas, são o anticorpo IgA ATGt e o anticorpo IgA AEm. Eles parecem ter acuidade diagnóstica equivalente.}

_{As pesquisas do anticorpo antigliadina (AAG) não são mais recomendadas porque têm sensibilidade e especificidade baixas. Uma indicação é a avaliação da aderência à DIG.}

_{6.1. Anticorpos no diagnóstico da DC}

_{Os estudos sorológicos para a DC podem ser divididos em dois grupos, baseados nos antígenos alvos: TGt e gliadina. (Quadro 2)}

IgA AEm

Anticorpos IgA AEm se unem ao endomísio, produzindo um padrão característico visualizado pela imunofluorescência indireta. O resultado de teste é relatado simplesmente como positivo ou negativo, já que mesmo títulos baixos de anticorpos IgA AEm são específicos para a DC. O antígeno alvo foi identificado como TGt. O teste de anticorpo IgA AEm é moderadamente sensível e altamente específico para DC (ativa) não tratada.

IgA Anti-TGt

Os anticorpos AEm são contra o antígeno TGt. O teste de IgA Anti-TGt é altamente sensível e específico para o diagnóstico da DC. Testes ELISA para anticorpos IgA anti-TGt estão disponíveis e são mais fáceis de executar, menos dependentes do observador e mais baratos do que o método da imunofluorescência usado detectar anticorpos IgA AEm. A exatidão diagnóstica de métodos enzimáticos de IgA anti-TGt melhorou com o uso do TGt humano no lugar das preparações não humanas do TGt usadas anteriormente.

IgA-AAG e IgG-AAG

A gliadina, principal proteína do glúten, está disponível na forma purificada e é usada como antígeno para os testes de ELISA detectarem AAG do soro. Os níveis de AAG séricos são freqüentemente elevados em DC não tratada, e foram usados por muitos anos como auxílio diagnóstico. Embora estes testes demonstrem sensibilidade e especificidade moderadas, seu valor preditivo positivo na população geral é relativamente pobre. Os testes de AAG não são recomendados rotineiramente, porque suas sensibilidade e especificidade são baixas, levando a muitos resultados falsos, embora seja bom para seguimento porque normaliza em 6 meses de DIG.

6.2. Biópsia intestinal

A DC afeta a mucosa do intestino delgado, com alterações mais evidentes no delgado proximal, embora em casos graves as lesões possam ocorrer até no íleo. O grau de alterações varia extremamente. Elas podem ser muito leves em casos "silenciosos", com quase nenhuma anormalidade histológica detectável no jejuno.

Coleta do fragmento de biópsia

Apesar de a biópsia por sucção (cápsula de Crosby) fornecer amostras melhores de mucosa intestinal, a endoscopia é atualmente o método mais conveniente para se colher os fragmentos. Devem ser feitas pelo menos 3 biópsias durante o exame endoscópico da segunda ou terceira porção do duodeno, local em que as alterações já são evidentes. Importante é esticar os fragmentos da mucosa em um pedaço de papel filtro de forma que a superfície das vilosidades fique para cima. E o corte deve ser feito perpendicularmente ao papel para que a altura da mucosa seja mais bem avaliada. Ocasionalmente, as alterações do duodeno e do jejuno podem ser focais, o que justifica segunda biópsia em pacientes que tenham AAEm positivo. Entretanto, isto só é feito se todas as três amostras da primeira biópsia mostrarem histologia normal.

Características histológicas de enteropatia celíaca

A lesão começa com infiltração de linfócitos intra-epiteliais (LIe) em quantidade maior que 30 para cada 100 enterócitos. Depois ocorre hiperplasia da cripta, isto é, há um aumento na profundidade da cripta sem redução na altura da vilosidade. Mais tarde ocorre atrofia das vilosidades de forma parcial, subtotal e total. Esta é a lesão celíaca clássica, mas não estabelece definitivamente o diagnóstico porque pode também ser vista em giardíase grave, alergia alimentar, doença enxerto versus hospedeiro, isquemia crônica do intestino delgado, sprue tropical e deficiências imunológicas. A atrofia vilosa total pode ser considerada o último estágio em um grupo muito pequeno dos pacientes que não responde à DIG e que pode desenvolver complicações malignas. Pode haver depósito de colágeno na mucosa e na submucosa (sprue colágeno, distúrbio que pode estar relacionado à DC).

Apesar de as alterações da mucosa estarem presentes, muitos indivíduos são assintomáticos e conseqüentemente classificados como casos subclínicos ou silenciosos.

O relatório do patologista deve especificar o grau de hiperplasia das criptas, a atrofia vilosa assim como avaliar o número de linfócitos intra-epiteliais. Para a confirmação do diagnóstico de DC algum grau de atrofia vilosa é necessário, então o encontro de linfócitos intra-epiteliais com hiperplasia de cripta sem atrofia vilosa não é definitivo. A padronização dos relatórios da patologia na DC é desejável, usando critérios tais como os de Marsh (1992) modificados por Oberhuber et al. (1999).

O patologista e o clínico devem ser incentivados a correlacionar os resultados da biópsia com os laboratoriais e as características clínicas. Se houver discordância entre a interpretação da biópsia e os marcadores sorológicos, ou os encontros clínicos, deve ser procurada a segunda opinião na interpretação da biópsia.

O anexo descreve a classificação das alterações histológicas relativas à DC.

6.3. Endoscopia digestiva alta

Embora a endoscopia possa levar à indicação da biópsia intestinal, ela pode não ser suficientemente sensível para detectar todos os casos de DC em uma população. Os achados endoscópicos da DC estão descritos no quadro 4. e na figura 3.

 

Padrão da mucosa do tipo mosaico, com fissuras.

Pregas de Kerkring planas no duodeno descendente.

Pregas que diminuem de tamanho ou desaparecem com a insuflação máxima.

Vasos sanguíneos visíveis.

Perda de granulosidade.

1. - Figura 2. Aspectos endoscópicos do duodeno na DC.

Papel do endoscopista na suspeita da DC

Embora a endoscopia mostre alterações na DC (figura 2), os aspectos endoscópicos não são suficientemente sensíveis, então, não se pode confiar nela como um único procedimento diagnóstico para confirmar ou excluir a DC. A atrofia da mucosa pode ser altamente sugestiva de DC, mas em várias áreas do mundo há diversos diagnósticos diferenciais, por exemplo, o sprue tropical, a desnutrição, a doença da cadeia alfa, etc.

Entretanto, quando a endoscopia é solicitada por outras razões, o endoscopista deve estar alerta e proceder à realização da biópsia duodenal.

O quadro 5 tenta estabelecer uma seqüência para o diagnóstico de DC.

 

Auto-anticorpos e endoscopia com biópsia intestinal (padrão ouro)

Endoscopia com biópsia intestinal

Auto-anticorpos AEm ou anti-TGt ou ambos ELISA

Diagnóstico baseado "em aspectos clínicos", com melhora após DIG

Com resultados positivos concordantes da sorologia e da biópsia, um diagnóstico presuntivo da DC pode ser feito. O diagnóstico definitivo é confirmado quando os sintomas melhoram após a DIG (DIG). A demonstração de normalização histológica com DIG não é mais requerida para o diagnóstico definitivo da DC.

Em um indivíduo com sintomas sugestivos e testes sorológicos negativos, três cenários são possíveis. Primeiramente, o indivíduo pode ter deficiência seletiva de IgA. Se a deficiência de IgA for identificada, teste de IgG-ATGt ou de IgG-AEm deve ser executado. Em segundo, o teste sorológico pode ser "um negativo falso". Neste caso o teste poderia ser repetido e/ou a biópsia intestinal poderia ser feita. Em terceiro lugar, o paciente pode não ter DC.

Em sorologia positiva da DC e com resultados normais da biópsia, devem ser recomendados: biópsia adicional do intestino, monitoração periódica com testes sorológicos da DC ou teste com DIG.

6.4. Tipagem de HLA

A tipagem do HLA serve de marcador genético, sendo importante para detectar familiares de DC.

Quando o diagnóstico da DC é incerto por causa dos resultados indeterminados, o teste para determinados marcadores genéticos (haplótipos de HLA) pode estratificar indivíduos com risco alto ou baixo para a DC. Mais exatamente 97% de indivíduos com DC têm o marcador DQ2 e/ou DQ8, comparado a aproximadamente 40 % da população geral. Conseqüentemente, é extremamente improvável um indivíduo negativo para DQ2 ou DQ8 ter DC (valor preditivo altamente negativo).

6.5. Malabsorção intestinal

A atrofia das vilosidades intestinais característica da DC, produz como conseqüência, malabsorção intestinal e suas manifestações clínicas. A síndrome de malabsorção deve ser diagnosticada através de exames especializados e tratada como descrito em Ferraz et al em 2004.

6.6. Desafio com glúten

Atualmente não se tem exigido que o desafio com glúten, ou re-teste, seja feito para o diagnóstico de certeza.

A resolução dos sintomas em DIG não é suficiente para diagnosticar a DC. Para os indivíduos que foram colocados em uma DIG sem uma avaliação diagnóstica apropriada, deve-se fazer o desafio do glúten. Para aqueles que não querem se submeter um desafio do glúten, a ausência de DQ2 e DQ8 na tipagem de HLA pode ajudar a excluir o diagnóstico.

6.7. Diagnóstico diferencial

A DC apresenta quadro clínico muito complexo e variado, e há muitas doenças com as alterações de mucosa intestinal similares às da DC.

(os últimos quatro são relacionados provavelmente à DC)

6.8. Por que o diagnóstico da DC é difícil?

1. • Diagnósticos errôneos (freqüentemente síndrome do intestino irritável).

2. • O quadro clínico pode se apresentar com poucos ou nenhum sintomas e pode ter períodos latentes.

3. • As crenças antigas em alguns mitos levam os clínicos a não pensarem em DC, quando na realidade ela deve sempre ser lembrada. Exemplos de mitos não verdadeiros: DC é rara, ocorre somente nos caucasianos, principalmente na Europa e nos EUA, ocorre somente na infância e pode ser curada após um período de tratamento.

7. Associações e Complicações da DC

A DC pode apresentar complicações graves quando não tratada. Isto leva à certeza que a DIG deve ser rígida e permanente. As complicações da DC ocorrem após muitos anos da doença e são observadas geralmente nos adultos. A mortalidade por todas as causas na DC clinicamente diagnosticada é aproximadamente duas vezes maior que a populações em geral.

 

Condições	Risco
Câncer (1,3/1)	1,3/1
Linfomas malignos

 

Neoplasia do intestino delgado
Tumores de orofaringe
Infertilidade não explicada (12%)	1/8
Osteoporose (risco aumentado para pacientes com DC clássica).

Doença maligna

As doenças malignas, principalmente o linfoma do delgado, são mais freqüentes nos pacientes com DC clássica por muito tempo não tratada. A DIG deve ser prescrita para proteger contra o desenvolvimento de doença maligna. A maioria de estudos relata um risco aumentado do linfoma não Hodgkin na DC, mas freqüentemente não o distinguem entre o linfoma associado à DC clássica (linfoma associado a enteropatia de células T) e outros subtipos. Ocorre principalmente nos pacientes diagnosticados durante a vida adulta.

Há um risco aumentado para adenocarcinoma do intestino delgado e de outros locais do trato gastrointestinal: carcinoma do esôfago, carcinoma de células escamosas da orofaringe.

Osteoporose

A densitometria óssea deve ser feita na ocasião do diagnóstico da DC, porque a densidade do osso é reduzida em adultos e em crianças com DC e é mais grave na DC sintomática do que na forma silenciosa e está associada com risco de fratura. A densidade mineral do osso melhora com a DIG, mas à vezes não se normaliza.

Fertilidade

A DC pode estar associada ao atraso da menarca, à menopausa prematura, à amenorréia, aos abortos recorrentes e também a mãe com poucos filhos. Mas nem sempre isto ocorre. Pacientes com DC podem ter bebês com baixo peso ao nascimento, mortalidade perinatal aumentada e amamentação mais curta. A aderência à DIG está associada melhores resultados. Além disso, os homens com a doença tendem também a ter crianças com gestação mais curta e pesos baixos ao nascimento.

A DC pode manifestar-se clinicamente pela primeira vez durante a gravidez ou no puerpério. Em alguns casos, o estudo da infertilidade, tanto em mulheres como em homens pode levar ao diagnóstico de DC.

Distúrbios auto-imunes

Os distúrbios auto-imunes ocorrem dez vezes mais freqüentemente em adulto com DC do que na população geral. Quando a doença auto-imune e a DC são concomitantes, a DC é freqüentemente silenciosa, e conseqüentemente o distúrbio auto-imune é diagnosticado antes.

Dermatite herpetiforme (DH)

A DH é considerada uma manifestação cutânea da sensibilidade ao glúten. Aparece como vesículas pruriginosas, geralmente nos cotovelos, joelhos e nádegas. Geralmente não há sintomas digestivos, mas as alterações histológicas são características da DC.

A DH é diagnosticada pela biópsia da pele. É tratada com DIG e são usadas medicações para controlar a dermatite, por exemplo, dapsona ou sulfapiridina, por durante muitos anos. As doenças tanto da pele quanto do intestino delgado são dependentes do glúten e estão altamente associadas ao HLA-DQ, com diferenças não genéticas para explicar os dois fenótipos.

DC refratária

A DC refratária é a persistência dos sintomas e da inflamação intestinal apesar de DIG. Isto pode ocorrer no contexto da jejunite ulcerativa, ou pode ser manifestação adiantada do linfoma intestinal.

8. Conduta na DC

O tratamento para a DC deve começar somente após avaliação diagnóstica completa incluindo a sorologia e a biópsia. Considerar e tratar deficiências vitamínicas e minerais, incluindo ferro, cálcio, fósforo, folato, vitaminas lipossolúveis e B12. Os indivíduos com DC recentemente diagnosticada devem submeter-se à seleção para a osteoporose dada a ocorrência mais freqüente nesta população.

8.1. Conduta

Alguns autores elaboraram algoritmos para conduta e seguimento da DC, o que inclui revisão com médico interessado em DC, aconselhamento com nutricionista competente ou com o próprio médico e acesso a grupos de apoio de DC. Como as situações são extremamente variáveis, não dá para se estabelecer uma regra rígida de conduta. È necessário utilizar as facilidades do momento e do local.

O tratamento para a DC é DIG para toda a vida, quando é proibida a ingestão de trigo, cevada, centeio e aveia.

Conduta inicial:

1. • Prescrever DIG. Para o correto seguimento da DIG, se não houver uma nutricionista, o próprio médico deve instruir o paciente e a família, deve ajudar a estabelecer o cardápio e também controlar a dieta.

2. • No caso de intolerância à lactose, utilizar dieta com baixo teor de lactose (Sevá-Pereira, 2004).

3. • A malabsorção intestinal deve ser diagnosticada e tratada como descrito em Ferraz et al em 2004.

4. • Pesquisar deficiências de ferro e de folatos e densitometria óssea (em alguns casos).

5. • Recomendar vitamina D e suplementação com cálcio na osteoporose.

6. • Recomendar testes sorológicos para parentes de primeiro e de segundo graus

7. • Na possibilidade de existir grupo de apoio, sugerir que os pacientes e seus familiares freqüentem as reuniões para trocar informações e melhor evolução.

8. • Os parentes devem ser ajudados para que sintam que eliminar o glúten da dieta é a única possibilidade de melhora da DC e a supervisão médica deve ser continuada.

A maioria dos pacientes tem resposta clínica rápida à DIG, geralmente em 2 semanas, embora a taxa da resposta varie. Pacientes extremamente doentes podem requerer internação, prescrição de líquidos e eletrólitos, alimentação intravenosa, e, excepcionalmente esteróides.

8.2. Dieta Isenta de Glúten (DIG)

O tratamento eficaz para DC é DIG rigorosa para o resto da vida. Isto significa nada de trigo, centeio, ou cevada. Com relação à aveia, ela não é tóxica em 95% dos pacientes com DC ou DH, mas há um subgrupo pequeno (< 5%) para quem a aveia não é segura. Quando este dado for desconhecido, a aveia deverá fazer parte dos alimentos proibidos. Além disto, há alguma relutância para recomendar o uso liberal da aveia por causa da dificuldade em garantir que a aveia comercialmente disponível esteja livre da contaminação com outros grãos. Considera-se que mesmo quantidades pequenas de glúten podem ser prejudiciais. O quadro 9 relaciona os alimentos não permitidos na DIG, enquanto o quadro 10 sugere tudo que é permitido, entre os quais: carnes, o peixe, arroz, milho, frutas, vegetais em folha.

 

Laticínios	leite e coalhada (se não houver malabsorção de lactose) creme de leite, queijos, coalhadas, manteiga, requeijão
Ovos
Carnes	Vaca, peixe, aves, suínos, etc
Vegetais	Verduras Legumes Frutas
Cereais e feculentos	arroz, farinha de arroz milho, farinha de milho, maizena, sagu, fubá, pipoca, milho verde. mandioca, mandioquinha, farinha de mandioca batata, fécula de batata feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja, farinha de soja pão, bolos e biscoitos, feitos com cereais e feculentos permitidos.
Outros	gelatina, sorvete, creme, manjar branco, pudim de arroz, quando preparados em casa. açúcar, mel, melado, doces de frutas. café (desde que moído à vista do comprador) chá suco de frutas, chocolate, refrigerantes óleos, azeitona, maionese (pura, feita em casa)
Fermentos	fermento em pó químico Royal e fermento biológico Fleishmann produzidos no Brasil (informação do Engenheiro de Alimentos - Dr. Paulo Teruo Matsura, diretor técnico da Fleishmann Royal, 1993).

Desde 2003 há lei federal que obriga a que os produtos alimentícios comercializados informem sobre a presença de glúten, como medida preventiva e de controle da DC.

A pessoa que faz as compras para o paciente deve prestar atenção aos ingredientes estampados na embalagem e verificar se o produto tem escrito "isento de glúten". Como a DIG tem baixo conteúdo de fibra, deve-se recomendar aos pacientes que, para aumentar o conteúdo de fibras, suplementem suas refeições com arroz integral, batatas e vegetais.

Existem inúmeros sites na Internet sobre DIG e receitas com alimentos permitidos, além do anexo 1.

A aderência à DIG deve ser exaustivamente explicada aos pacientes. Aprender sobre a DC e como identificar produtos contendo glúten ajuda na melhora. A participação em um grupo de apoio é também meio eficaz de promover a sustentação emocional e social.

8.3. Avaliação do tratamento

Pode-se avaliar a resposta ao tratamento repetindo os testes sorológicos, mas estes testes podem demorar até 1 ano para normalizar, especialmente nos adultos, e podem não correlacionar com a melhora histológica. Os níveis sorológicos elevados persistentes podem sugerir a falta de aderência a DIG ou a ingestão não intencional do glúten. Os indivíduos que não respondem a DIG requerem a reavaliação.

8.4. Persistência dos sintomas

Uma dificuldade comum com a DIG é a presença do glúten oculto em alimentos e/ou em medicamentos (embora esta seja rara). A persistência dos sintomas é causada quase sempre pela ingestão de glúten.

Outras situações mais raras podem ocorrer para que os sintomas persistam no quadro 11.

Os últimos três podem ser considerados como complicações de DC de longa duração.

No caso de supercrescimento bacteriano do intestino delgado, prescrever antibioticoterapia de largo espectro (tetraciclina, eritromicina, metronidazol, ciprofloxacina, entre outros) por 10 a 15 dias (Ferraz et al, 2004).

8.5. DC refratária

O diagnóstico da DC refratária é considerado nos pacientes com características da DC que têm sintomas persistentes, atrofia vilosa e falha na resposta a DIG. Isto pode ocorrer na no início ou após uma resposta inicial a DIG. A DC refratária é considerada ser uma forma do linfoma intra-epitelial de baixo grau, revelado pela malabsorção grave que não responde à DIG, principalmente nos pacientes com DC com mais de 50 anos.

9. Pesquisa de DC na população

A maior controvérsia atualmente sobre a DC é quem deve ser pesquisado para a DC. A visão atual é que não há bastante evidência para suportar uma decisão de realizar a pesquisa maciça da população geral, nem há bastante evidência para avaliar os riscos da DC não detectada.

A favor da seleção/triagem da população:

As razões a favor da triagem da população em relação à DC são a saúde e o crescimento normal, assim como a qualidade de vida e a expectativa de vida.

A prevalência da doença e as conseqüências, particularmente quando não tratada, são tão altas que poderiam sustentar uma política da pesquisa da população geral.

Atualmente, há dados insuficientes para recomendar a pesquisa da população geral para a DC, embora a DC satisfaça os cinco critérios da OMS para justificar a seleção geral: 1. a detecção clínica precoce é difícil; 2. tem prevalência alta (1%) e causa morbidade significativa na população; 3. os testes para seleção são altamente sensíveis e específicos; 4. o tratamento - DIG - está disponível; 5. se não diagnosticada pode resultar em complicações que são difíceis de controlar, como o linfoma intestinal.

Contra a seleção/triagem da população:

Entretanto, além das implicações éticas, há implicações de recursos o que leva à questão se seria este o melhor uso quando os recursos são limitados.

Seleção obrigatória deve ser feita em:

1. 1. Indivíduos com sintomas gastrointestinais, incluindo a diarréia crônica, malabsorção, perda do peso, e distensão abdominal.

2. 2. Como a DC é um distúrbio múltiplo, os médicos devem estar cientes que o diagnóstico de DC deve ser lembrado em outras circunstâncias: indivíduos que tenham sinais e sintomas sem explicações, tais como elevações persistentes das transaminases, baixa estatura, puberdade atrasada, anemia ferropriva, perda fetal recorrente, e infertilidade.

O DC é uma condição médica comum. A prevalência é mais elevada em grupos de alto risco. Os clínicos de várias especialidades devem suspeitar para o diagnóstico da DC e em particular necessitam ter atenção para identificar os grupos de alto risco. Estes incluem indivíduos com diabetes melitus tipo 1, endocrinopatias auto-imunes, parentes de primeiro e de segundo graus dos indivíduos com DC, indivíduos com síndrome de Turner, síndrome de Down.

Outras circunstâncias que devem ser testadas para DC incluem a síndrome do intestino irritável, a estomatite aftosa persistente, doenças auto-imunes, neuropatia periférica, ataxia cerebelar, e hipoplasia do esmalte dental.

Embora os indivíduos com DC freqüentemente tenham osteoporose, não há dados que indiquem prevalência significativamente aumentada da DC na osteoporose.

Os indivíduos e os médicos devem estar cientes da prevalência aumentada da DC nestes grupos.

10. Conclusões

A DC é um distúrbio intestinal imune-mediado que é comum, afetando 0,5 a 1% da população em geral, mas é extremamente subdiagnosticada. Há agora testes sorológicos específicos e sensíveis disponíveis para ajudar no diagnóstico e que necessitam ser mais aplicados. O tratamento da DC é DIG permanente, o que resulta na remissão dos sintomas na maioria dos indivíduos. A apresentação clássica da diarréia e da malabsorção é menos comum, enquanto as apresentações atípicas e silenciosas estão aumentando. A maioria de indivíduos está sendo vista por clínicos gerais e por muitos especialistas e não estão sendo diagnosticados. Conseqüentemente, a maior consciência desta doença é imperativa. A instrução dos médicos, de nutricionistas é necessária.

11. Pontos Importantes Atuais

1. • Para o diagnóstico de a DC devem estar presentes os dois seguintes critérios:

1. o Alterações histopatológicas características na biópsia intestinal.

2. o Melhora clínica em resposta à DIG.

2. • Os testes sorológicos são utilizados para:

1. o Confirmação