Estamos cadastrando os celíacos do Estado do Rio de Janeiro com o objetivo de organizar nossas ações e facilitar a divulgações de informações importantes para um maior número de pessoas.

Se você é Celíaco(a) ou tem Dermatite Herpetiforme e mora no Estado do Rio de Janeiro, copie,  responda às perguntas e nos envie  através dos endereços:

faleconosco@riosemgluten.com 

ou

Acelbra-RJ

Rua Manoel Onofre de Souza  nº 2- A

Morro do Carmo

Angra dos Reis -  RJ     cep: 23903-160

CADASTRO

NOME:

ENDEREÇO:

BAIRRO:

CIDADE:

CEP:

UF:

DDD:       - TEL. RES.:                       TEL. CEL.:

E-MAIL:

SEXO: F   (   )   M   (   )

Data de NASC.:

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:  

Data do DIAGNÓSTICO  de  doença celíaca :

Data do DIAGNÓSTICO de dermatite Herpetiforme :

Exames realizados para o diagnóstico:

NOME DO MÉDICO:

END. MÉDICO:

CEP:                                           BAIRRO:

CIDADE:                                       UF:

TEL. MÉDICO:

SISTEMA DE SAÚDE:

Público (   ) 

Particular (   )

Convênio (   ) Qual?

PRINCIPAIS SINTOMAS apresentados antes do diagnóstico:

Ja fez PESQUISA NA FAMÍLIA PARA SABER SE MAIS ALGUÉM É CELÍACO ? Sim   (   )  Não (   )

RESULTADO:

Tem DIABETES?      Sim   (   )   Não (   )

É INTOLERante  À LACTOSE? Sim   (   )  Não (   )

COMO SOUBE DO RIO SEM GLÚTEN (Acelbra-RJ)?  

OBS: