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A Dermatite Herpetiforme (DH)
ou doença de Duhring-Brocq é uma erupção papulovesicular crônica, de
caráter polimorfo, intensamente pruriginosa, que usualmente está
distribuída simetricamente nas superfícies extensoras, sendo
recorrente, rara e associada na maioria dos casos clínica ou
subclinicamente com enteropatia sensível ao glúten ou doença celíaca (DC).
A DH é uma manifestação cutânea da Doença Celiáca.
Epidemiologia e
etiopatogenia: Sua prevalência é de 10 por 100.000, sendo
doença de todas as idades embora predomine entre os 20 e os 55 anos.
Atinge mais o sexo masculino que o feminino (2:1) dentre os adultos,
sendo menos freqüente entre os negros e asiáticos. Há uma história
familiar de DH ou doença celíaca em 10,5% dos pacientes.
Sua causa é desconhecida. Enteropatia sensível ao glúten (duodeno e
jejuno) está presente em todos e demonstrável na maioria dos pacientes
(90-100%), em geral, assintomática. Apenas 20% dos pacientes com DH
tem sintomas intestinais da doença celíaca. O glúten é uma proteína
presente no trigo, centeio e cevada, mas não na aveia
(é importante observar que
toda a aveia comercializada no Brasil está contaminada por glúten e
por isso é proibida para quem tem doença celíaca). A gliadina
parece ser seu componente antigênico. Verifica-se que 90% dos
pacientes com DH e DC apresentam o HLA-DQ2 compostos pelos alelos
DQA1*0501 e DQB1*02.
Caracteristicamente,
observa-se deposição granular de IgA, glúten-dependente, quase
exclusivamente do tipo IgA1, na papila dérmica, embora IgM, IgG e C3
possam ser encontrados. As presenças da properdina e do fator B
sugerem a ativação do complemento sendo feita pela via alternativa.
Tem-se observado também depósito de IgA ao nível da membrana basal da
mucosa jejunal. Os depósitos de IgA e C3 não são afetados pelo
tratamento com drogas, porém diminuem de intensidade ou desaparecem
com dieta livre de glúten.
Uma variedade de
auto-anticorpos tem sido detectada em pequeno número de pacientes com
dermatite herpetiforme, notavelmente, anticorpos antitireóide,
anti-reticulina, antiglúten, antigliadina e anti-endomisial. O
endomísio é o tecido conectivo que cobre os músculos lisos do esôfago,
estômago e intestino delgado. Anticorpos IgA anti-endomisial (IgA-EmA)
foram positivos em 80% dos pacientes com DH e em 95% daqueles com DC.
Estes anticorpos (IgA-EmA) desaparecem depois de um ano de dieta sem
glúten com a volta do crescimento das vilosidades do jejuno. Há grande
associação entre a DH e algumas doenças auto-imunes, particularmente a
tiroidite de Hashimoto.
A DH é a única bulose
auto-imune subepidérmica onde, até o momento, não foram detectados
auto-anticorpos contra os componentes do complexo de adesão da zona da
membrana basal. Recentemente, foi proposto que a transglutaminase
epidérmica é o auto-antígeno da DH. Já a transglutaminase tissular é o
auto-antígeno endomisial.
Manifestações
clínicas: Na maioria dos pacientes, as lesões são precedidas
algumas horas antes por sensação de queimor ou prurido localizados e
os pacientes podem freqüentemente identificar o sítio de uma nova
lesão pelos sintomas prodrômicos.
As lesões primárias são pleomórficas: pápulo-eritematosas, placas de
aspecto urticariforme, vesículas e bolhas tensas, simétricas, com
tendência a agrupar-se tomando o aspecto herpetiforme. O aparecimento
e desaparecimento contínuo destas lesões pode ocasionar
hiperpigmentação ou hipopigmentação. Tem predileção pelas superfícies
extensoras dos antebraços, joelhos e cotovelos, além de couro
cabeludo, nuca, pregas axilares, ombros, nádegas e região sacra. O
acometimento mucoso é raro e revela mau prognóstico. Anomalias
gastrointestinais, ocasionadas por sensibilidade ao glúten podem ser
observadas. Portanto, é possível encontrar na dermatite herpetiforme
esteatorréia (30%), absorção anormal de D-xilose (10-33%), anemia
secundária a deficiência de ferro e folato, acloridria e gastrite
atrófica. O diagnóstico diferencial envolve a escabiose, a urticária
papulosa, o prurigo crônico, o eritema multiforme e o penfigóide
bolhoso. Se apenas crostas hemorrágicas estão presentes o diagnóstico
deve ser suspeitado com base na distribuição das lesões.
O tratamento não altera o curso da doença. Muitos pacientes tem
sintomas por anos mas, aproximadamente, um terço entra em remissão
permanente.
Diagnóstico:
Histopatologia. A biópsia deve ser efetuada em lesão cutânea
recente, clinicamente não vesiculosa. Histologicamente, podemos
observar inicialmente uma coleção de neutrófilos na papila dérmica que
constituem os microabscessos de Pierard, posteriormente podem surgir
eosinófilos. Nas lesões mais antigas verifica-se a formação de bolhas
inicialmente multiloculares, subepidérmicas, que podem ser impossíveis
de diferenciar do penfigóide bolhoso.
Imunomicroscopia
eletrônica:Os depósitos granulares de IgA aparecem como
grumos densos e fibrilas filiformes por baixo da membrana basal, na
área das fibrilas de ancoragem e em algumas ocasiões, nas
microfibrilas das fibras elásticas.
Imunofluorescência: A biópsia de pele para a
imunofluorescência deve ser obtida da pele normal adjacente ou pele
eritematosa, porque os depósitos de imunoglobulinas são usualmente
destruídos durante o processo de formação da bolha. A
imunofluorescência direta é sempre positiva e mostra depósitos de
imunoglobulinas principalmente IgA de forma granular, fibrilar ou
pontilhada nas papilas dérmicas e ao longo da zona de membrana basal.
Os depósitos de IgA não são afetados pelo tratamento com drogas mas
podem diminuir ou mesmo desaparecer após longo tempo de uma dieta
livre de glúten. O sítio de formação das bolhas na DH é dentro da
lâmina lúcida. A imunofluorescência indireta é negativa.
Tratamento:
Dieta sem glúten. A dieta deve ser seguida por meses, freqüentemente
dois anos, antes da medicação poder ser descontinuada. Algumas
evidências mostram que a dieta deva ser seguida indefinidamente, pois
a reintrodução do glúten em alguns pacientes produz relapso das lesões
cutâneas e a dieta livre em glúten, após cinco a dez anos, protege os
pacientes do linfoma. O trigo deve ser evitado, mas a aveia não é
lesiva
(mais uma vez lembramos
que no Brasil a aveia é contaminada por glúten e por isso proibida
para celíacos). Os pacientes podem ter suporte no site
http://www.gluten.net .
Dieta elementar:
Fatores dietéticos outros, fora o glúten, podem ser importantes na
patogênese da dermatite herpetiforme. Muitos antígenos que produzem
uma resposta imune humoral são proteínas completas. Uma significante
melhora clínica cutânea e morfológica intestinal tem sido observada
com uma dieta elementar, independente da administração do glúten, na
qual as proteínas são substituídas por aminoácidos livres.
A doença piora com a ingestão ou uso tópico de iodo inorgânico que
estimula a infiltração neutrofílica.
Dapsona ou sulfapiridina; Estas drogas controlam mas não curam a
doença. A dapsona é mais efetiva que a sulfapiridina. A resposta das
lesões cutâneas é dramática, o que não ocorre com as lesões
intestinais. A dose inicial da dapsona na maioria dos casos é de 25 a
50mg/dia em adultos e 0,5mg/Kg em crianças. O início da terapia com
altas doses de sulfona pode precipitar hemólise severa e
descompensação cardíaca em indivíduos susceptíveis. Alguns pacientes
podem requere 400mg/dia. Com a melhora, esta dose pode ser reduzida
para 50 a 100mg/dia, podendo ser mantida por muitos anos. Ficar atento
para os efeitos indesejáveis da dapsona tais como: anemia hemolítica,
metahemoglobinemia, síndrome sulfônica (linfadenopatia e hepatite) e
agranulocitose fatal. Pacientes com deficiência de 6-GPD
(glicose-6-fosfato desidrogenase) devem ser identificados antes do
tratamento pelo maior risco de hemólise. A hemólise parece ser evitada
pelo uso concomitante de 800U de vitamina E ao dia. A
metahemoglobinemia normalmente não ultrapassa 5%, mas os pacientes
devem mantê-la entre 10 e 15%. Metahemoglobinemia na ausência de
sintomas cardiopulmonares não requer alteração na dose da dapsona. A
sulfapiridina na dose de 1,5-2g/dia é particularmente útil em
pacientes com intolerância a dapsona. A ciclosporina ou a colchicina
podem ser usadas em pacientes resistentes ou alérgicos a dapsona.
Tetraciclina e nicotinamida. Tem sido reportado bons resultados com
tetraciclina 500-1500mg/dia ou minociclina 200mg/dia associada a
nicotinamida 1,5g/dia, porém observa-se recidiva das lesões quando
suspende-se a medicação.
Corticosteróides sistêmico. São inefetivos, porém corticóides tópicos
podem ajudar a reduzir os sintomas.
(artigo
traduzido- sem fonte de autoria) Fonte:
http://www.emmanuelfranca.com.br:80/doencas/doencas90_dermatite_herpetiforme.html
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