1 - Introdução

      A doença celíaca, ou enteropatia glúten-induzida, é o resultado de uma resposta celular mediada por células T inadequada, em indivíduos geneticamente predispostos, frente à ingestão de glúten, presente em cereais como trigo, cevada e centeio.

      Esta agressão provoca reação inflamatória na mucosa do intestino delgado, em extensões variáveis, o que explica a diversidade de achados clínicos, bem como diferenças de intensidade. É doença que acomete tanto crianças como adultos.

2 - Quadro clínico

      Depende da extensão de intestino delgado envolvida, o que explica o largo espectro de manifestações clínicas possíveis.
Classicamente, em crianças, o início do quadro clínico coincide com a introdução do glúten na dieta (em torno do 4^o- 6^o mês) até os 2 anos de idade. O início dos sintomas costuma ser gradual e pode haver constipação ou diarréia, redução do ritmo de crescimento e vômitos. Casos não tratados podem evoluir para a síndrome de malabsorção com todas as suas conseqüências.

      Alguns adultos diagnosticados com a doença apresentam baixa estatura ou história clínica compatível com enteropatia glúten-induzida na infância. Entretanto, em outros casos não há indícios de doença na infância, sugerindo início do quadro clínico na idade adulta. Cerca de 50% dos adultos não apresentam diarréia; em muitos casos a investigação se inicia a partir do diagnóstico de anemia ferropriva. Em outros casos, pode haver diarréia, flatulência, perda de peso e desconforto abdominal. Também pode ocorrer a evolução para síndrome de malabsorção.

      Secundariamente, é comum a associação com intolerância secundária à lactose, decorrente da atrofia vilositária que caracteriza histologicamente a doença. As células produtoras de lactase são destruídas em decorrência da agressão inflamatória que caracteriza a doença celíaca.

      Além disto, manifestações extra-intestinais como a dermatite herpetiforme podem ocorrer em até 10% dos celíacos. Por outro lado, cerca de 85% dos pacientes com diagnóstico de dermatite herpetiforme têm biópsia intestinal compatível com doença celíaca.
Também é descrita em associação com a doença a estomatite aftosa recorrente, geralmente discreta.

      Além disto, a doença celíaca freqüentemente está associada a outras doenças auto-imunes, como diabetes mellitus tipo I, tiroidite auto-imune e miastenia gravis, dentre outras.

3 - Diagnóstico sorológico

É útil para:

1 - Auxiliar no diagnóstico da doença, em associação com a biópsia intestinal que é considerada como "padrão-ouro";
2 - Monitorar aderência e resposta à dieta sem glúten;
3 - Triagem de pacientes com sintomas atípicos.

      No Fleury, o primeiro teste colocado em rotina foi a pesquisa de anticorpos IgG e IgA contra a gliadina. A pesquisa de ambos os anticorpos faz com que este teste tenha uma boa sensibilidade para o diagnóstico da doença celíaca (vide tabela), porém sabe-se que é um teste que perde em especificidade frente a testes mais recentemente desenvolvidos. Isto ocorre porque os anticorpos anti-gliadina podem ser detectáveis em pacientes com outras patologias intestinais inflamatórias; é descrita também sua presença em indivíduos normais. Entretanto, ainda é o teste sorológico mais útil em crianças com menos de 2 anos de idade; além disto, pacientes com deficiência de IgA (que ocorre em 2-10% dos celíacos) também se beneficiam do emprego deste teste, que detecta também IgG.

      Por estas razões, não se abandonou totalmente o uso dos anticorpos anti-gliadina, mas novos testes foram desenvolvidos. Dentre estes destacam-se:

• Pesquisa de anticorpos IgA anti-endomísio. Realiza-se por técnica de imunofluorescência indireta, tendo como substrato cordão umbilical humano. A transglutaminase, enzima-alvo da resposta auto-imune na doença celíaca, é o antígeno-alvo. A desvantagem deste teste é que é muito trabalhoso e necessita de pessoal qualificado para a leitura da imunofluorescência (tabela)

• Pesquisa de anticorpos IgA anti-transglutaminase. Realiza-se por técnica imunoenzimática. Apresenta elevada sensibilidade e especificidade, especialmente quando o antígeno empregado no ensaio é de origem humana (tabela)

      Ambos os testes (anticorpos anti-endomísio e anti-transglutaminase) raramente apresentam resultados falso-positivos, mas resultados falso-negativos são descritos em casos de enteropatia leve, pacientes com deficiência de IgA e crianças menores de 2 anos.

      Além de auxiliarem no diagnóstico, a pesquisa e titulação dos anticorpos é muito útil no seguimento terapêutico, pois com a retirada total dos alimentos contendo glúten os níveis de anticorpos se reduzem ou se negativam, cerca de 3-6 meses após início da dieta. Uma ascensão nos níveis de anticorpos indica que o paciente de alguma forma não está obedecendo a prescrição alimentar.

      A determinação dos marcadores genéticos HLA DQA1*0501 e HLA DQB1*0201 poderá agregar valor à pesquisa dos anticorpos. Sabe-se que estes antígenos de histocompatitibilidade apresentam peptídios da gliadina às células T da mucosa intestinal. Mais de 90% dos pacientes com doença celíaca apresentam estes marcadores, e um resultado negativo para ambos em conjunção com a pesquisa negativa de anticorpos séricos sugere fortemente ausência de doença celíaca.

4 - Biópsia intestinal

      É considerada o padrão-ouro para diagnóstico da doença celíaca.

      Atualmente, prefere-se o emprego de endoscopia digestiva alta para obtenção de espécime de mucosa de 2a ou 3a porção duodenal. O aspecto histológico característico consiste em ausência de vilosidades, presença de criptas hiperplásicas e aumento, na mucosa, do número de linfócitos intraepiteliais e de plasmócitos; observa-se também um aumento do número de linfócitos na lâmina própria.

Tabela - Testes sorológicos para o diagnóstico de doença celíaca

Bibliografia recomendada

1. Farrel, RJ & Kelly, CP - Celiac sprue - N. Engl. J. Med., 346(3):180-88, 2002.