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1.
Alimentos e intolerâncias alimentares
Todos sabemos que os
alimentos são indispensáveis à vida pois fornecem as substâncias
necessárias para o normal crescimento e desenvolvimento e até para a
manutenção da nossa atividade diária. No entanto, eles só podem ser
utilizados pelo organismo após terem sido digeridos e absorvidos pelo
tubo digestivo: a digestão e absorção são portanto funções
fundamentais para a manutenção e bem estar do indivíduo.
Há contudo algumas pessoas
que não suportam determinados alimentos pois quando estes são ingeridos
e entram em contacto com a mucosa do do intestino, vão desencadear reações
mais ou menos violentas que provocam lesões e perturbam o seu normal
funcionamento, nomeadamente no que diz respeito à digestão e absorção.
Diz-se então que existe
uma INTOLERÂNCIA ALIMENTAR, a qual pode ser contra o peixe, o marisco, o
leite, etc. e manifestar-se por períodos mais ou menos longos da vida
destes indivíduos. Quando uma situação deste tipo diz especificamente
respeito ao GLÚTEN e se manifesta de forma permanente e definitiva, pode
dizer-se que se trata de DOENÇA CELÍACA.
2.O
Glúten
O grão de trigo tem, como
os outros cereais, uma estrutura complexa em cuja composição entram
muitas substâncias das quais nem todas são agressivas para o intestino
do celíaco.
O pericarpo e o gérmen são
geralmente aproveitados no processo de produção da farinha, constituindo
aquilo a que vulgarmente se chama o farelo. Naturalmente não será aí
que encontraremos o responsável pela doença. No que respeita ao
endosperma, há que considerar por um lado o amido (que está totalmente
inocente neste processo!), e por outro, um numeroso grupo de proteínas
com características físico-químicas diversas. Neste grupo podemos
distinguir aquelas que se dissolvem na água (albuminas e globulinas) das
que o não fazem. É ao conjunto das proteínas insolúveis que se chama
genericamente GLÚTEN e foi a partir dele que se isolaram diversas frações
com efeitos nocivos para o celíaco.
Na prática porém, é
apenas o glúten que nos interessa.
A sua
"agressividade" depende da sua composição e como esta não é
igual em todos os cereais, eles são tolerados de forma diferente: Assim,
enquanto o trigo, o centeio e a cevada têm de ser completamente afastados
da alimentação do celíaco, outros cereais como o milho e o arroz são
perfeitamente inofensivos.
Quanto à aveia, o problema
não está bem esclarecido e alguns autores consideram-na mesmo
inofensiva. isto porém, não é normalmente aceite e por isso ela será
colocada aqui ao lado dos outros cereais agressores.
3.
A doença celíaca
Quando o intestino de um
celíaco tem de suportar uma alimentação sem restrições, o glúten dos
cereais habitualmente consumidos vai provocar alterações tão profundas
que impedem o normal aproveitamento dos alimentos e levam ao aparecimento
dos sintomas. Se o glúten for retirado essas alterações desaparecem e
tudo volta ao normal...desde que o doente não deixe de cumprir a dieta!
Esta doença pode aparecer
em qualquer idade desde que o glúten já tenha sido incluído na alimentação.
O habitual é surgir pelo segundo ou terceiro semestre da vida (entre os 6
e os 20 meses de idade), alguns meses depois da introdução das farinhas
na alimentação (papas, pão, bolachas, etc.). A criança começa a
perder o apetite, deixa de aumentar de peso, torna-se triste e irritável,
as dejeções começam a ser mais freqüentes, moles e volumosas (diarréia)
e o abdômen (a "barriga") torna-se mais saliente e distendido.
Se o diagnóstico não for
feito e a dieta instituída, a situação vai-se agravando e a criança
atinge por vezes estados de desnutrição muito grave.
Num pequeno número de
casos os sintomas são diferentes: às vezes aparecem apenas vômitos de
repetição, dores abdominais de intensidade variável, prisão de ventre
ou apenas um atraso de crescimento sem explicação aparente. São situações
que só um médico experimentado associa à doença celíaca e que podem
levar muito tempo para serem diagnosticadas.
Por razões que
desconhecemos, as manifestações da doença são geralmente mais intensas
nos primeiros anos de vida e tendem depois a diminuir de intensidade.
Assim, na criança mais velha e no adolescente, as falhas na dieta não
levam muitas vezes à diarréia e o doente continua a sentir-se bem. Este
fato pode levar, como já vimos, ao abandono do tratamento.
Infelizmente a doença celíaca
não tem cura pelo que a reintrodução do glúten na alimentação
determinará mais tarde ou mais cedo o reaparecimento de alguns sintomas:
anemia, aumento discreto do volume do abdômen, baixa no rendimento
escolar, paragem do crescimento, ausência ou perturbações da menstruação
e, no adulto, baixa de fertilidade ou mesmo esterilidade.
Deve portanto acentuar-se
que uma vez estabelecido com segurança o diagnóstico, A DIETA TERÁ DE
SER CUMPRIDA DURANTE TODA A VIDA.
O que ainda não está
perfeitamente esclarecido é a razão pela qual só algumas pessoas são
intolerantes ao glúten e desenvolvem a doença. É natural que
intervenham aqui fatores relacionados com a alimentação do indivíduo, o
que poderá de alguma forma justificar a inexistência desta patologia nos
países do oriente onde a base alimentar não é o trigo.
Hoje porém não restam dúvidas
de que existe uma predisposição hereditária claramente transmitida,
pois as famílias de celíacos contam com um número de doentes
francamente superior ao que seria de esperar na população em geral.
Os estudos efetuadas
permitiram calcular ser cerca de 10 vezes maior o risco de reaparecimento
da doença após o primeiro caso num dos pais ou irmãos.
Quando a doença existe em
parentes afastados, este risco é muito mais pequeno.
Será provavelmente da
conjunção destes dois tipos de fatores que resulta o terreno favorável
para o aparecimento da doença. Esta parece corresponder a uma perturbação
do sistema de defesas do organismo que, em conseqüência disso, reagiria
de forma anormal ao glúten alimentar provocando assim as alterações da
mucosa intestinal e, em última análise, o aparecimento dos sintomas.
4.O
que é preciso para um diagnóstico correto?
Do que se disse pode
concluir-se que a simples presença de sintomas não chega para fazer um
diagnóstico com segurança. Assim, e antes de mais nada, o médico deve
completar a sua observação com um conjunto de análises que lhe permitam
conhecer as conseqüências das perturbações da absorção intestinal.
Na fase ativa da doença por exemplo, são freqüentes a anemia e a
diminuição da concentração de alguns componentes habituais do sangue
como o colesterol, o ferro e as proteínas. Há, por outro lado, vitaminas
que também não são bem absorvidas o que se traduz pela baixa dos seus níveis
circulantes (ácido fólico) ou pelas conseqüências da sua falta (no
caso da vitamina K há alongamento do chamado tempo de protrombina, e no
da vitamina D alterações do cálcio e do fósforo ou até raquitismo).
Pode ainda recorrer-se a
provas que avaliam a capacidade de absorção do intestino para diversas
substâncias e dão portanto uma idéia das lesões aí existentes. É o
caso da prova de absorção da xilose que por ser muito simples e fiel é
das mais utilizadas na celiaquia.
Por outro lado, quando o
celíaco não faz dieta, aparecem muitas vezes em circulação anticorpos
contra os componentes do glúten: são os anticorpos anti-gliadina cuja
presença é um bom indicador das lesões intestinais. Eles podem servir
para apoiar a suspeita de diagnóstico ou para saber se há ou não
cumprimento da dieta.
Há outros anticorpos com
valor idêntico (anti-reticulina e anti-endomisio) cuja escolha depende da
experiência de cada centro e das disponibilidades práticas dos laboratórios.
Todos estes meios não chegam porém para o diagnóstico de certeza pois há
outras situações com alterações laboratoriais muito parecidas com as
que se encontram na doença celíaca. Para completa segurança é necessário
analisar de forma direta o que se passa no intestino a partir de
fragmentos ue se obtêm através de uma sonda especial conduzida sem dor
até ao local que se quer estudar. É a isto que se chama biópsia e é
ela o passo fundamental do diagnóstico.
Embora extremamente
importante, este exame é olhado às vezes com uma certa reserva, como se
fosse uma "operação" dolorosa, difícil e com muitos riscos.
Nada disto é verdade, e se
eventualmente se torna incomoda, isso dever-se-á mais à falta de
colaboração do doente do que ao exame em si. Quanto a riscos, é
evidente que como qualquer prova, a biópsia intestinal tem os seus, mas
eles são mínimos quando efetuadas por uma equipa experiente em meio
hospitalar. Por isso, se compararmos friamente os prós e os contras, não
teremos dúvidas em afirmar que as suas vantagens são de longe superiores
aos seus inconvenientes.
A observação do fragmento
de intestino assim obtido vai permitir uma avaliação direta das lesões
existentes.
Estas dizem respeito
sobretudo à camada mais interior do intestino, a mucosa, a qual tem no
indivíduo normal, múltiplas saliências microscópicas (as vilosidades)
que multiplicam extraordinariamente a superfície de absorção.
Depois de preparado e
cortado, o fragmento obtido pela biópsia mostra estas vilosidades, com o
aspecto de "árvores" (ciprestes!) de forma mais ou menos
regular. No celíaco sem dieta as vilosidades desaparecem praticamente,
surgindo uma intensa inflamação local.
Se estas alterações
melhorarem com a retirada do glúten da alimentação e voltarem quando
ele for reintroduzido, então estar-se-á seguramente perante uma doença
celíaca tal como ela foi definida em 1971 pela Sociedade Européia de
gastroenterologia e Nutrição Pediátrica (ESPGAN). para chegarmos a este
diagnóstico foram necessárias três biópsias e um caminho por vezes
complexo a seguir.
5.Tratamento
De tudo o que foi dito se
pode concluir que a DIETA SEM GLÚTEN é a base do tratamento: Só
excluindo totalmente esta substância da alimentação é possível
impedir o aparecimento das lesões intestinais indivíduos susceptíveis
e não há qualquer outra solução ou medicamento com o mesmo efeito.
Como o glúten se encontra no TRIGO, CENTEIO, CEVADA e AVEIA, a dieta para
ser eficaz não poderá conter nenhum destes 4 cereais ou seus derivados.
Mas atenção: a resposta
do intestino é geralmente rápida e por isso não se deve fazer qualquer
restrição alimentar ANTES DA CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO PELA BIÓPSIA.
Com esta regra evitam-se confusões difíceis de resolver e grandes prejuízos
para os doentes.
Nos casos mais graves (com
desnutrição evidente) é possível que existam carências de várias
ordens pelo que pode ser necessário administrar suplementos vitamínicos
ou ferro nos primeiros tempos de tratamento. Contudo, isto só deve ser
feito se o médico o achar necessário.
Depois da retirada do glúten
é freqüente verificar-se o aparecimento de um apetite voraz, o que é um
bom sinal e entusiasma os pais da criança celíaca. Deve manter-se porém
uma certa prudência pois a ingestão excessiva de alimentos em geral não
é bem tolerada por um intestino incompletamente recuperado, além de que
poderá conduzir a um aumento de peso exagerado. Não parece lógico que
à subnutrição deixemos suceder um estado de obesidade!
Quando a dieta é cumprida
a criança poderá levar UMA VIDA INTEIRAMENTE NORMAL: os celíacos podem
(e devem!) crescer e desenvolver-se como os outros, não devendo por isso
ser impedidos de praticar ginástica, atletismo, natação ou quaisquer
outros exercícios físicos adequados à sua idade.
Há sobretudo que evitar
olhar para eles como uns "doentinhos": tal como certas pessoas não
podem comer mariscos, carne de porco ou outras coisas, estas crianças não
toleram o glúten pelo que precisam apenas de uma alimentação sem os 4
cereais já conhecidos.
Temos de reconhecer porém
que esta dieta nem sempre é fácil, até porque estes alimentos fazem
parte do dia-a-dia de todas as famílias. Por outro lado, embora existam
no mercado muitos produtos sem glúten, eles são habitualmente caros e a
sua distribuição pelo país é bastante irregular.
Isto não quer dizer que não
se possa fazer uma dieta sem glúten perfeitamente equilibrada e
apetitosa: basta encarar o problema de frente e introduzir algumas adaptações
nos nossos cozinhados.
Acima de tudo há que
contar com a compreensão de TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA já que a sua
colaboração É INDISPENSÁVEL para o cumprimento integral da dieta e
para a educação do doente.
Há quem proponha mesmo que
para simplificar o trabalho de casa, todos passem a fazer o mesmo tipo de
alimentação. Não há qualquer inconveniente nesta solução a qual pode
ajudar a diminuir uma eventual "diferença" na atitude perante
diferentes irmãos.
Para além das ementas de
todos os dias haverá também que imaginar soluções práticas para
problemas concretos como a alimentação na escola, as festas de anos, as
viagens, os restaurante, etc.
E se apesar de todos os
cuidados acabar por surgir uma falha isolada, ela não deve ser motivo de
preocupação exagerada mas servir sobretudo para reflexão e para evitar
futuras repetições.
Algumas crianças
(principalmente os mais jovens) respondem intensamente à ingestão de
pequenas quantidades de glúten o que serve de "aviso" para o
"infrator". Em muitos casos, infelizmente, à medida que o tempo
passa, os sintomas relacionados com as falhas na dieta vão-se tornando
cada vez mais discretos e às vezes quase que desaparecem (pelo menos por
algum tempo).
Isto não quer dizer que o
doente ESTEJA CURADO como erradamente algumas pessoas pensam por vezes: se
as falhas se mantiverem iremos encontrar mais tarde ou mais cedo sintomas
que vão confirmar esse fato. É fácil de compreender que enquanto as
queixas não forem muito importantes é por vezes difícil convencer o celíaco
a manter a dieta. Estes problemas são particularmente agudos na adolescência
onde a "contestação" é mais fácil e os sintomas mais raros.
Será útil então uma conversa franca com o médico assistente...e uma
boa dose de paciência!
Hoje admite-se que a doença
celíaca possa favorecer o aparecimento de tumores no tubo digestivo,
principalmente nos casos em que a dieta não é cumprida. Embora esta
associação não se possa afirmar com uma segurança absoluta, parece lógico
admitir que um intestino que é "agredido" de forma continuada
por uma substância nociva (neste caso o glúten) possa a certa altura
"perder o controlo" e originar um tumor.
Deve concluir-se pois que
após confirmado o diagnóstico de doença celíaca, a dieta DEVE
MANTER-SE DEFINITIVAMENTE.
Como já se disse, isto não
é razão para que a alimentação não seja agradável e equilibrada como
a que fazemos habitualmente. É bom lembrar que há regiões do mundo
onde, por tradição, os cereais com glúten não são utilizados e não
consta que estas populações sejam menos felizes por isso!
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