O Papel da Odontologia na Doença Celíaca

Fábio Vivian *

Algumas manifestações da doença celíaca ocorrem na cavidade bucal e cabe aos profissionais que atuam nessa área, a competência do diagnóstico e tratamento dessas afecções. Entretanto, devido à falta de divulgação e informação específicas, poucos são os profissionais realmente aptos a tratar desses problemas. Estudos realizados por pessoas que tem particular interesse em se aprofundar no conhecimento dessa doença, cada vez mais vêm mostrando que a Odontologia tem papel fundamental no diagnóstico e no tratamento das lesões a ela relacionadas. O diagnóstico precoce é fator indispensável na prevenção dos problemas. Quanto mais cedo for dado o diagnóstico, antes poderão ser tomadas medidas cabíveis. A primeira infância é a fase em que a dentição está em formação e que os problemas relacionados à estrutura dos dentes tem mais chances de se instalar. Por exemplo: - Estudos comprovam que o controle excessivo da dieta, geralmente feito pelas mães, muitas vezes peca no equilíbrio dos nutrientes fundamentais para o desenvolvimento dos dentes e ossos das crianças. Vitaminas A, C, e D, são indispensáveis para o bom desenvolvimento ósseo esquelético do ser humano. O cálcio, elemento base para as estruturas duras do corpo, muitas vezes é deficiente no celíaco por este poder ser também intolerante à lactose, proteína presente no leite e que é fonte rica em cálcio. Por essa razão, indivíduos com esse problema, devem fazer um acompanhamento nutricional para que seja feita uma reposição deste elemento de forma equilibrada. Na dúvida sobre o que pode ou não comer, o celíaco acaba muitas vezes alimentando-se de forma incorreta. Dentro de uma alimentação controlada por um especialista, pode-se eliminar qualquer carência nutricional do indivíduo e que não ponha em risco a saúde geral do corpo. Nunca se deve esquecer que o celíaco é intolerante ao glúten, mas que a cadeia de alimentos é vasta e completa, e deve ser explorada de forma adequada a cada um, de preferência acompanhada por um especialista em nutrição.

Os problemas mais freqüentes que ocorrem na boca dos portadores da doença celíaca estão relacionados com os tecidos duros ( dentes ), como bruxismo, amelogênese imperfeita, manchas por deficiência ou excesso de cálcio, fluorose dental, uso incorreto da tetraciclina, erosões... Das que acometem os tecidos moles ( bochecha, língua, lábio, palato... ) estão o líquen plano, herpes e aftas.

Tecidos Duros

Bruxismo

O Bruxismo caracteriza-se pelo ranger dos dentes, geralmente noturno, e que está relacionado a um distúrbio de fundo emocional. Isso faz com que haja um desgaste progressivo da estrutura dental. No início do processo de adaptação do diagnóstico, algumas pessoas não convivem muito bem com a idéia de serem portadoras da doença celíaca. Isso faz com que haja esse desequilíbrio. Esta mesma alteração emocional, faz com que outros problemas, como o herpes possam surgir. No início, o controle da situação muitas vezes é feito por medicação e acompanhamento psicológico. Nesses casos, dado o diagnóstico, deve-se interpor uma placa rígida entre os dentes evitando com isso o desgaste.

  Bruxismo

Amelogênese Imperfeita

A amelogênese imperfeita, caracteriza-se por uma deposição deficiente e irregular dos cristais de esmalte sobre os dentes e que causam problemas de ordem não só estética, mas também funcional da arcada dentária. Pode haver manchas esbranquiçadas e porosas, distribuídas pela superfície dentária. Isso pode ocorrer de forma localizada (poucos dentes) ou generalizada. Em alguns casos mais severos, sulcos horizontais profundos que alteram a anatomia normal dos dentes também podem ser vistos. Trata-se normalmente com processos de clareamento e/ou restaurações estéticas.

Amelogênese Imperfeita 

Manchas por deposição de cálcio

Erroneamente, muitas pessoas pensam que os dentes mais brancos são mais fortes e que os amarelados possuem algum problema. Nem sempre... Na verdade os dentes passam por um processo de deposição de cálcio que quanto maior for, mais amarelados ficarão. Algumas pessoas, temendo por uma deficiência de cálcio no organismo, fazem uso indiscriminado de cápsulas deste mineral. Isso na verdade, pode causar manchas irregulares na superfície dos dentes. Mas isso só ocorre quando os dentes estão em fase de formação, ou seja, quando ainda estão incompletamente formados dentro dos ossos. Por exemplo: Um indivíduo que tenha seis anos de idade e passe a fazer uso excessivo de cálcio, pode ter os pré-molares ou segundos molares, bem como qualquer outro dente que esteja em formação, danificado pelo manchamento. Já a ‘deficiência’ deste elemento na dieta, pode igualmente causar problemas. A dentição pode ficar enfraquecida à fratura e pode ainda haver irregularidade superficial, dando um aspecto poroso aos dentes.

     Distúrbios     Cálcicos

Flourose dental

A diferença entre remédio e veneno, está na dose. Tudo em excesso faz mal, não e verdade? Sabendo dos riscos que correm de ter problemas dentários, muitas vezes os celíacos, por si mesmos ou instruídos pelos pais, fazem uso do flúor para prevenir alguns males. Até aí, tudo bem... não fosse o fato de que o flúor em excesso também pode causar problemas aos dentes. Quando os dentes estão em formação, podem sim se beneficiar com o uso deste elemento. Mas se usado de forma incorreta, causa a chamada fluorose dental. São manchas escuras que variam de intensidade, conforme a gravidade do caso. Isso muitas vezes não é tão simples de tratar, pois os danos podem ser bem sérios.

                                      Fluorose

Uso de Tetraciclina

Embora hoje se saiba dos danos que esse medicamento pode causar aos dentes, muito profissionais da saúde ainda utilizam-no de forma incorreta. Indicado em fase de desenvolvimento dentário, esse medicamento pode curar doenças, mas causar um manchamento severo na dentição do indivíduo. O ‘Por Quê’ do celíaco? Pois bem... Muitas das manifestações da doença celíaca são gastrintestinais.  Inúmeros são os casos de profissionais que trataram celíacos como portadores de infecção intestinal, e se valeram do uso das tetraciclinas para tal. Pois além de não curar a suposta ‘dor de barriga’, o dano causado aos dentes ainda veio piorar o quadro. O tratamento para este problema é de ordem estética, clareamento e restaurações estéticas com laminados de porcelana ou simplesmente aplicação de resinas.

Uso incorreto de Tetraciclina

Erosões

A literatura apresenta casos de celíacos que possuem constantes refluxos gástricos, (vômito crônico). Ao longo do tempo, uma descalcificação progressiva dos dentes pode deixar a superfície irregular e porosa. Isso ocorre pela ação do ácido clorídrico presente no estômago. Isso também é observado em empregados de industrias de refrigerantes, onde o ácido fosfórico usado na fabricação dessas bebidas, quando inalado, passa pela boca e promove esses danos na dentição. Essas pessoas devem fazer uso contínuo de flúor para prevenir o surgimento das erosões.

                                               Erosões

Problemas dentários são menos freqüentes em pessoas que desenvolveram a doença na fase adulta, pois já tem seus dentes completamente formados. Hoje, a informação vem sendo levada cada vez mais a um número maior de pessoas fazendo com que se difundam os cuidados a serem tomados em pessoas portadoras da doença celíaca e isso torna cada vez mais fácil prevenir danos maiores ou até mesmo corrigir mais facilmente os que já se manifestaram.

Tecidos Moles

Líquen Plano

O desequilíbrio emocional que muitas vezes se manifesta no celíaco, deixa abertura para doenças chamadas psicossomáticas. O Líquen Plano normalmente é assintomático, mas pode também causar leve ardência. Geralmente se dá na mucosa da bochecha. Caracteriza-se por linhas esbranquiçadas irregulares e assim como surgem, podem desaparecer sem que para isso seja necessária intervenção alguma. O simples equilíbrio emocional devolve normalidade ao tecido lesado.

Líquen Plano

Herpes

Outra manifestação psicossomática, de fundo emocional, (também pode ter origem traumática, como sol ou vento...), deve ter um fator indispensável para o seu surgimento. O celíaco deve ser portador do vírus do herpes, o HSV. Caso contrário, a doença não se manifestará. O vírus fica alojado no cérebro e surge quando encontra condições ideais. Normalmente ocorre na comissura labial, bem no canto da boca. Surgem bolhas, contendo líquido no seu interior e que após drenarem, secam e cicatrizam. Geralmente levam de dez a quinze dias para curar. Caso o indivíduo sinta os primeiros sinais de que vai ocorrer a lesão (aumento de temperatura local ou uma leve coceira), pode ser feito uso de uma medicação que acelera o processo, reduzindo o ciclo ou ainda impedindo que ele ocorra.

  Herpes

Aftas

            O mais polêmico dos assuntos, por isso deixado por último. Polêmico, porque ainda existem obscuridades a respeito das aftas recorrentes. Mas o que se sabe? Bem, existe na cavidade bucal uma bactéria chamada Estreptococos Alfa Hemolítico, que é um exímio produtor de enzimas proteolíticas. O que é isso? Uma enzima capaz de digerir as proteínas dos tecidos vascularizados que abundam na cavidade bucal. Essa bactéria procura uma maneira de penetrar o tecido da mucosa bucal e desenvolver suas colônias para se reproduzir. Se houver lesão desse tecido por trauma, ingestão de alimentos ácidos ou excessivamente alcalinos e que danifiquem as células do tecido mucoso, essa bactéria penetra e começa uma destruição celular ao seu redor. Até que o organismo consiga combatê-las, os danos já chegaram a uma região mais profunda e sensível da mucosa, o tecido conjuntivo. A cicatrização leva em torno de dez a quinze dias.

O que acontece, é que existem pessoas que apresentam uma elevada contagem desse tipo de bactéria na saliva e isso favorece sobremaneira o aparecimento das lesões. Existem trabalhos que atentam para uma enzima chamada amilase, presente também na saliva. Ela é responsável pela quebra das moléculas do amido no processo de digestão. Amido esse comumente encontrado nos alimentos que os celíacos não podem ingerir. Essa enzima, segundo pesquisas, teria um papel de grande importância no equilíbrio da população de Estreptococos Alfa Hemolítico na cavidade bucal. Elas seriam sensíveis a ação da amilase. O Celíaco, como se sabe, produz quantidades pequenas de amilase no organismo. Ora, pensemos juntos... Se o celíaco não estimula a produção de amilase na saliva, essa bactéria teria uma porta aberta para o seu desenvolvimento maior e mais rápido, pois é menor o número de inimigos naturais. Ela se desenvolvendo com mais facilidade, poderia causar mais danos que o normal. Isso vem sendo comprovado por um grupo de pesquisadores Irlandeses que, encontrou uma incidência maior de aftas recorrentes em pessoas que estavam se submetendo a dietas de emagrecimento. Outros trabalhos dirigem a atenção à espessura da mucosa da boca nos celíacos, que seria mais delgada que o normal, facilitando a penetração das bactérias no seu interior. Seria correto dizer que reduzindo as colônias de bactéria na boca, reduziriam as incidências de lesões na boca? Corretíssimo... Por isso, pesquisa-se incansavelmente por uma fórmula mágica que possa dar esse presente aos sofredores de aftas recorrentes. Pois bem, por enquanto, existe um único medicamento comprovadamente capaz de reduzir o número dessas bactérias na saliva. É o Digluconato de Clorexidine. Testado e aprovado, vem sendo largamente utilizado para esse fim. Mas seria bom demais se não houvesse nenhum senão... O fato é que esse medicamento possui alguns efeitos colaterais. Contudo, se usado de forma controlada e supervisionada, pode trazer excelentes resultados para aqueles que não vêem a hora de acabar com esse sofrimento...

Afta labial

Sharpey e Douglas (ambos celíacos), em 1987, realizaram na Inglaterra um estudo com 740 indivíduos voluntários celíacos e não celíacos para que fossem submetidos a um ataque de Estreptococos Alfa Hemolíticos isolados. Realizaram micro lesões intencionais na mucosa jugal (bochecha), e labial com instrumento perfurante e também foi dado estímulo químico com dieta ácida a base de abacaxi. Os voluntários faziam diariamente bochechos com uma solução rica em Estreptococos. O resultado mostrou que a diferença entre o número de voluntários que desenvolveram a doença, entre celíacos e não celíacos, não foi significativa, ficando estatisticamente semelhante. Ou seja, não haveria diferença entre as incidências de aftas em celíacos e não celíacos. O estudo revelou ainda que a incidência da doença caiu significativamente em indivíduos que fizeram uso do Digluconato de Clorexidine. Aqueles que desenvolveram lesões, tiveram um período de cicatrização reduzido com o uso deste medicamento. Este talvez seja o estudo de maior abrangência e detalhamento de resultados presente na bibliografia até o momento e com certeza o mais respeitado, pois é o mais rico em diversidade de situações no mesmo sitio. Talvez, com isso, tenha-se na incidência recorrente das aftas nos celíacos, apenas um fator de necessidade de atenção maior ao diagnóstico da doença, orientando os indivíduos que procurem realizar o teste de fator de sensibilidade. •Anticorpo antiendomisial(EMA); • Anticorpo anti-reticulina (ARA); • Anticorpo antigliadina (AGA).

Afta labial

O uso do creme dental

Quanto ao uso de creme dental, alguns celíacos acreditam haver problemas com seu emprego na higiene bucal, pelo risco de conter farinha na sua formulação, (glúten). Essa informação não é confirmada por nenhuma indústria farmacêutica produtora deste produto. Há relatos de um grupo de pesquisadores Argentinos que teriam encontrado resíduos de glúten na composição de um creme dental. A indústria se defendeu sugerindo a hipótese deste grupo ter contaminado algum corpo de prova com o pó das luvas de manipulação, pois muitos fabricantes usam materiais a base de farinha como talco. Não há relatos oficiais de pessoas que tenham usado creme dental e tenham apresentado quaisquer distúrbios gastrintestinais ou outros quaisquer. Algumas pessoas trocam o creme dental  pelo gel dental, como precaução. No entanto, devem ter em mente que a formulação do gel danifica a superfície de estruturas como as resinas restauradoras e as porcelanas. Isso causa uma perda de brilho e altera a lisura superficial desses materiais. Isso não ocorre na superfície do esmalte sadio, nem com o uso do creme dental tradicional.

 * Fábio Vivian foi convidado pela Acelbra-RS para dar uma palestra sobre o Odontologia e a Doença Celíaca em dezembro de 2004. Ele trabalha no Rio Grande do Sul e se especializou em Bauru-SP.